الاسم الرباعي *

العنوان *

مكان الميلاد *

تاريخ الميلاد *

الجنسية *

قطر السعودية الإمارات البحرين الكويت عمان اليمن الأردن العراق لبنان سوريا ليبيا المغرب تونس الجزائر موريتانيا السودان فلسطين افغانستان مصر باكستان الفلبين سريلانكا اوكرانيا اريتريا روسيا أوغندا ماليزيا قبرص مالطه البرازيل السويد سويسرا اليونان بلجيكا النرويج النمسا جورجيا استراليا اسبانيا هولندا هونج كونج مونت كارلو تركيا الصين جزر البهاماس بيليز ايرلندا اندونيسيا كوريا سنغافورة بولندا نيجيريا اوزبكستان البرتغال بنما كينيا ارمينيا ليبيريا الدنمارك جزر فيرجن الصومال جيبوتي الهند بنجلاديش ايران أمريكا فرنسا بريطانيا إيطاليا اليابان بيلاروسيا النيجر المانيا تايلاند غانا نيبال بوليفيا اثيوبيا البوسنه كندا صربيا البانيا المجر جنوب افريقيا نيوزيلاندا

رقم البطاقة الشخصية *

رقم جواز السفر *

رقم الهاتف *

رقم الموبايل *

البريد الالكتروني *

صندوق البريد *

المؤهل العلمي *

المهنة *

مكان العمل *

رقم هاتف العمل *

القصة والرواية

الشعر

النص المسرحي

الدراسات الأدبية

أغاني الأطفال

عنوان العمل المشارك *

تاريخ النشر * (الا يتعدى 3 سنوات من تاريخ النشر)

رقم الإيداع الدولي *

اسم المؤسسة

عنوان المؤسسة

صندوق البريد

رقم الهاتف

البريد الالكتروني

اسم دار النشر*

عنوان دار النشر*

الطبعة * (الا تكون النسخة المرشحة إعادة لطبعة قديمة)

رقم الهاتف *

صندوق البريد *

البريد الإلكتروني *

الموقع الالكتروني *

السيرة الذاتية العلمية والمهنية

صورة شخصية

صورة من جواز السفر سارية المفعول

المادة المشارك بها

أقر بمسؤوليتي الأدبية والقانونية عن المعلومات الواردة في هذه الاستمارة ، كما أكون مسؤولا أمام الجهة ذات العلاقة عن أي إشكال يخص قانون الملكية الفكرية

ملاحظة: يرجى تعبئة بيانات الاستمارة وطباعتها مع العمل المشارك عدد 5 نسخ على صندوق بريد وزارة الثقافة والرياضة (جائزة الدولة لأدب الطفل ) ص.ب 2511 ، الدوحة – قطر للفترة من 22/11/2021 الى 22/3/2022